Hoe voorkom je ongelukken, zoals met de Stint? ‘Simpele bediening’
Privéarchief Robert Jan de Boer
Een rode knop die een Stint direct afremt. Een simpele handeling die een vliegtuig tijdens een storing weer bedient. Eenvoudig vormgegeven systemen kunnen ongelukken voorkomen, vindt voormalig HvA-lector Robert Jan de Boer.
Maximaal één minuut. Zoveel tijd geven systemen meestal aan gebruikers om signalen, zoals een foutmelding, te herkennen. Uit onderzoek van Robert Jan de Boer, voormalig lector Aviation Engineering, blijkt nu dat de reactietijd van mensen in dit soort situaties sterk verschilt. Variërend van een minuut tot soms zelfs twaalf minuten, waardoor niet iedereen genoeg tijd heeft om actie te ondernemen.
Hoe ben je tot deze conclusie gekomen?
‘Ik doe onderzoek naar menselijk handelen in onverwachte situaties. Sinds 2012 analyseren we op de Aviation Academy het gedrag van piloten in vliegsimulatoren. Met dit onderzoek hebben we wiskundig kunnen bewijzen dat de reactietijd om signalen vanuit systemen op te pikken niet voor iedereen hetzelfde is, terwijl er eerder vanuit werd gegaan dat een minuut voldoende was.’
‘Een goed voorbeeld is de smartphone. De mogelijkheden zijn ongekend, maar het is gemakkelijk te bedienen’
Heb je daar een voorbeeld van?
‘Tijdens de vliegsimulatie bootsten we na dat de linkermotor was uitgevallen. Voor dit onderdeel hadden we de meest opvallende foutmeldingen uitgeschakeld. Het vliegtuig geeft namelijk ook met andere signalen aan dat er iets mis is met de motor. Het is te zien aan onder meer het brandstofverbruik, de toerenteller en de temperatuur van de uitlaat. Sommige piloten ontdekten de fout binnen een minuut en ondernamen direct actie. Maar andere deelnemers registreerden deze signalen pas na vijf of twaalf minuten. Een opvallende foutmelding of alarmfunctie is dus van groot belang.’
Waarom doen we er zo lang over om signalen op te pikken?
‘Dat is een psychologisch verschijnsel dat al langer bekend is. Als we ergens niet specifiek op letten, zien we het vaak niet. Het is vergelijkbaar met handsfree bellen als je autorijdt. Je hebt je ogen op de weg, je weet waar je naartoe moet en toch mis je een afslag. Dit gebeurt zelfs als er, in het geval van de vliegsimulator, meerdere signalen worden afgegeven.’
Hoe heeft dit een rol gespeeld bij het ongeluk tussen de Stint en de trein in september?
‘De Stint vertoonde onvoorspelbaar gedrag. De remmen werkten niet goed. Achteraf bleek dat er een alternatieve manier bestond om de Stint stil te zetten, namelijk door de sleutel de andere kant op te draaien. Een omslachtige manier. Een grote, rode knop als noodrem had beter gewerkt.’
‘Hetzelfde geldt voor het vliegtuig van Lion Air dat in oktober is neergestort. Een storing zorgde ervoor dat het systeem van het vliegtuig dacht dat het te langzaam vloog, waardoor die automatisch de neus naar beneden drukte om snelheid te maken. De piloten corrigeerden die beweging steeds met veel inspanning maar wisten niet goed hoe ze het systeem uit konden zetten.’
Wat moet er gebeuren?
‘Systemen zijn steeds ingewikkelder geworden, maar dat betekent niet dat de bediening ervan ook complex moet zijn. Het is belangrijk dat systeemontwerpers rekening gaan houden met de verschillende reactietijden van gebruikers en dat systemen zo simpel worden vormgegeven dat er niet eens een handleiding voor nodig is. Een goed voorbeeld is de smartphone. Het is ongekend wat de telefoon tegenwoordig allemaal kan, maar het is heel gemakkelijk te bedienen: het gaat intuïtief. Voor systemen die een grote verantwoordelijkheid met zich meedragen, zoals in voertuigen, is dit nog belangrijker.’
